抗结核治疗 治疗肺结核的办法( 二 )


三、肺结核的病原学
结核菌在分类学上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属,分人型、牛型、非洲型和鼠型四型 。对人类致病的主要为人型结核菌,牛型菌很少 。
结核菌生长缓慢,在改良罗氏培养基上培养需4-6周才能繁殖成明显的菌落 。涂片染色具有抗酸性,亦称抗酸杆菌 。镜检为细小、稍弯的杆菌,对外界抵抗力较强,在阴湿处能生存5个月以上;但在烈日曝晒2小时,5%-12%来苏接触2-12小时,70%酒精接触2分钟,或煮沸1分钟,均能被杀灭 。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法 。
结核菌含有类脂质、蛋白质和多糖类 。在人体内,类脂质能引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节;蛋白质可引起过敏反应,中性粒细胞和大单核细胞浸润;多糖类则引起某些免疫反应(如凝集反应) 。
病灶中菌群常包括数种不同生长速度的结核菌 。代谢旺盛不断繁殖的结核菌(A群)致病力强,传染性大,也易被抗结核药物所杀灭;在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌(B群)和偶尔繁殖菌(c群)只对少数药物敏感,可为日后复发的根源;休眠菌(D群)一般耐药,逐渐被吞噬细胞所消灭 。
耐药为结核菌重要生物学特性,与治疗成败关系极大 。根据耐药性的获得方式可分为天然耐药和获得性耐药 。从流行病学角度则可以分为原发耐药和继发耐药,前者指从未接触过药物治疗的病人其野生结核菌株对某药不敏感,后者则指接受过药物治疗的结核病病人出现的结核菌耐药 。
四、肺结核的治疗手段
1.药物治疗药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率 。对于每个具体患者,则为达到临床及生物学治愈的主要措施,合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则 。
(1)早期治疗 一旦发现和确诊后立即给药治疗;
(2)联用 根据病情及抗结核药的作用特点,联合两种以上药物,以增强与确保疗效;
(3)适量 根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;
(4)规律 患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法,有规律地坚持治疗,不可随意更改方案或无故随意停药,亦不可随意间断用药;
(5)全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程,短程通常为6~9个月 。一般而言,初治患者按照上述原则规范治疗,疗效高达98%,复发率低于2% 。
2.手术治疗外科手术已较少应用于肺结核治疗 。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时,复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者,或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者,可作肺叶或全肺切除 。结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时,宜作肺叶-胸膜切除术 。手术治疗禁忌证有:支气管黏膜活动性结核病变,而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全 。只有药物治疗失败无效时才考虑手术 。手术前后病人无例外也要应用抗结核药 。1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上,提出肺结核手术适应证如下:
(1)空洞性肺结核手术适应证①经抗结核药物初治和复治规则治疗(约18个月),空洞无明显变化或增大,痰菌阳性者,尤其是结核菌耐药的病例;②如反复咯血、继发感染(包括真菌感染)等,药物治疗无效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝杆菌,肺空洞化疗效果不佳或高度者 。
(2)结核球手术适应证①结核球经规则抗结核治疗18个月,痰菌阳性,咯血者;②结核球不能除外肺癌者;③结核球直径>3厘米,规则化疗下无变化,为相对手术适应证 。


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