文章插图
一、糖尿病性肾小球硬化症
糖尿病肾脏病变是糖尿病最严重的并发症之一，糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变 。早期多无症状，血压可正常或偏高 。其发生率随着糖尿病的病程延长而增高 。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一 。
糖尿病高血压患者，并发心脑血管疾病比例明显高于无高血压患者 。糖尿病并发高血压还容易发生脑血管意外，冠心病及高血压性心脏病，糖尿病肾脏病变，眼底病变，周围动脉硬化及坏疽 。1.蛋白尿早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿 。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性 。2.水肿临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度水肿 。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，水肿加重，多为疾病进展至晚期表现 。3.高血压在1型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时病人伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度 。4.肾功能衰竭糖尿病肾病进展快慢有很大的差异 。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症 。5.贫血有明显氮质血症的病人，可有轻度的贫血 。6.其他脏器并发症表现心血管病变如心力衰竭、心肌梗死 。神经病变如周围神经病变 。累及自主神经时可出现神经源性膀胱 。视网膜病变，糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变 。当糖尿病肾病进展时，视网膜病变常加速恶化 。Mogensen曾根据1型糖尿病肾功能和结构病变的演进及临床表现将1型糖尿病肾病分为5期，这在一定程度上也适用于2型糖尿病肾病 。
二、糖尿病肾病每期症状体征
Ⅰ期：表现为肾小球滤过率增高和肾体积增大，新诊断的1型糖尿病人就已有这种改变，与此同时肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高 。这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常 。这一期没有病理组织学的损害 。
Ⅱ期静息期：即正常白蛋白尿期 。这期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min或24h)，运动后UAE增高但休息后可恢复 。这一期肾小球已出现结构改变，GBM增厚和系膜基质增加，GFR多高于正常并与血糖水平一致，GFR>150ml/min或UAE>30μg/min的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病 。Ⅰ、Ⅱ期病人的血压多正常 。
Ⅲ期隐形期：也叫早期糖尿病肾病期(incipientDN) 。据对一组糖尿病人长随诊的结果，早期糖尿病肾病的发病率为16%，多发生于病程>5年的糖尿病人，并随病程而上升 。主要表现为UAE持续高于20～200μg/min(相当于30～300mg/24h)，初期UAE20～70μg/min时GFR开始下降并接近正常(130ml/min) 。高滤过和长期代谢控制不良可能是病人持续微量白蛋白尿的原因 。这一期病人血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出 。病人的GBM增厚和系膜基质增加更加明显，已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已出现肾小球荒废 。
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