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一、自发性细菌性腹膜炎如何治疗
肝硬化腹水并发SBP的治疗是复杂的综合治疗 , 其中重要的治疗为有效地控制感染 , 其次要积极预防和治疗肝性脑病、肝肾综合征、休克等并发症 , 纠正水电解质紊乱和加强支持治疗等 。
抗菌治疗
1.1经验性治疗:晚期肝硬化、慢性重症肝炎患者 , 一旦出现感染症状、体征和(或)腹水中性粒细胞>0.25×109/L , 立即应该经验性抗感染治疗 。SBP的经验性抗菌治疗应遵循广谱、足量、肾毒性小的原则 。①首选第三代头孢菌素:三代头孢类抗菌素抗菌谱广 , 肾毒性小 , 治疗剂量与中毒剂量之间距离很大 , 且能迅速渗入腹腔而达到杀菌浓度 , 因此目前已成为经验性治疗SBP的首选药物 。常用的药物有头孢三嗪、头孢噻肟、头孢他定 , 头孢哌酮等 。②阿莫西林/克拉维酸:抗菌谱广 , 且对β-内酰胺酶稳定 , 不易产生耐药性 , 在治疗SBP时其疗效和头孢噻肟相当 , 且价格低 , 不良反应小 , 可作为头孢噻肟的代替品 。③氟喹诺酮类抗菌素:是一种广谱、生物利用度高 , 使用方便、价廉的药品 , 但近年来随着此类药物广泛应用 , 使得大肠杆菌对其耐药株明显增多 。因此 , 对于重症肝病的严重腹腔感染患者不提倡首选此类药物 。同时由于对幼龄动物的软骨有毒性 , 故而婴幼儿慎用此类药物 。④氨基糖甙类如丁胺卡那:对葡萄球菌属及革兰阴性杆菌均有良好抗菌活性 , 但有肾毒性和耳毒性 , 因此在常常合并肝肾综合征的肝硬化和重型肝炎患者尽量避免使用 , 但它与β-内酰胺类有协同作用 , 且部分耐药菌常对这类药物敏感 , 在使用过程中要定期监测肾脏功能 。⑤氨曲南 , 一种单环类的β-内酰胺抗生素 , 为窄谱抗生素 , 对肠道正常菌群的干扰较小 , 因此不易引起体内菌群失调 , 缺点是价格昂贵 , 故不作为经验性抗感染治疗 。
随着广谱β-内酰胺酶抗生素的大量应用 , 革兰阴性超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)耐药菌株不断增加 。对于院内感染的SBP , 近期(3个月内)因腹腔感染应用抗生素治疗过的SBP以及较严重的SBP , 应避免使用头孢菌素、氨曲南等抗菌药物 , 可以选择β-内酰氨+酶抑制剂类抗生素如头孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦 , 以及氨基苷类抗生素如肾毒性较低的依替米星等抗菌药物 。重症感染者可应用碳青霉烯类抗生素如亚安培南和美罗培南 。各地区、各医院的细菌耐药情况不同 , 应掌握当时、当地的流行菌趋势及耐药菌动向调整抗生素的使用 。
1.2针对性抗感染治疗:在获得致病菌之前 , 以经验性使用抗生素为主 , 一旦培养出致病菌 , 则应根据药敏实验选择窄谱抗生素 。首次细菌培养阴性者 , 在经验性治疗48小时后复查腹水PMN , 若其值下降超过50% , 提示治疗有效 , 继续使用原抗生素 , 反之 , 应该立即换用其他抗生素 。抗生素疗程宜个体化 , 一般疗程10-14天 , 达症状体征消失 , 腹水PMN<2.5×109/L,腹水细菌培养阴性 。
腹腔局部处理
①腹腔注射抗生素:抗生素局部用药 , 易诱导细菌多重耐药 , 目前已不再应用 。②腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗:肝硬化腹水合并SBP时 , 如发生利尿剂抵抗 , 或腹水明显混浊、有絮状物 , 或呈血性腹水时 , 可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗 。单纯排放腹水易产生低血容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症 , 须在大量放液的同时输入足量的白蛋白扩充血容量 , 可防止全身血流动力学和肾功能损害 , 显著减少并发症 。一次性将腹水排尽 , 排液后按1L腹水补给10g白蛋白的比例静脉输注无盐白蛋白 。若每次排放3~5L , 可适当减少白蛋白用量 , 按1L腹水补充6~8g白蛋白的比例给予 。
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